省政府办公厅转发省物价局省人力资源社会保障厅等
部门关于全省县级公立医院价格综合改革试点和
完善医保支付方式指导意见的通知
苏政办发〔2012〕165号 2012年9月10日
各市、县（市、区）人民政府，省各委办厅局，省各直属单位：
省物价局、省卫生厅、省财政厅、省人力资源社会保障厅《关于全省县级公立医院价格综合改革试点的指导意见》和省人力资源社会保障厅、省卫生厅、省财政厅《关于全省县级公立医院综合改革试点地区完善医保支付方式的指导意见》已经省人民政府同意，现转发给你们，请结合实际，认真贯彻实施。
关于全省县级公立医院价格综合改革试点的指导意见
省物价局 省卫生厅 省财政厅 省人力资源社会保障厅
为积极推进县级公立医院综合改革，加强医药价格动态管理与考核约束，改革补偿机制，控制医药费用，根据《国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》（国办发〔2012〕33号）和我省实施意见的要求，制定本指导意见。
一、改革目标
深化医药价格改革，取消药品加成，建立新型医疗服务定价机制和价格管理机制，健全医疗服务补偿机制，缓解医疗服务价格结构性矛盾，有效控制医药费用，促进医院不断改善服务，提高医疗服务质量和水平，推动医药卫生事业又好又快发展。
二、基本原则
（一）总量控制，结构调整。合理安排试点地区县级公立医院药品（中药饮片、制剂除外，下同）实行零差率销售后的补偿额度，提高体现医护人员技术劳务价值的护理、诊疗、手术和传统中医医疗服务价格，降低部分检验检查价格。
（二）统筹协调，配套实施。医药价格改革与医保支付方式改革、医院运行机制改革等协调实施，合理控制县级公立医院费用增长，不增加患者的医药费用负担。
（三）动态考核，联动推进。建立公立医院考核与医疗服务价格联动机制，医疗服务价格动态调整与公立医院的考核结果挂钩，重点考核公立医院费用控制、管理质量等指标。
三、主要内容
（一）改革县级公立医院补偿机制。
1．取消药品加成。试点地区县级公立医院药品实行零差率销售，医院补偿由医疗服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为医疗服务收费和政府补助两个渠道。
2．符合价格管理规定的药品差价总额，70%－90%通过调整医疗服务价格补偿，10%通过医院提高管理水平自我消化，各试点县（市、区）人民政府根据当地经济发展水平和财政承受能力给予适当补偿。
（二）改革医疗服务定价机制。
在按项目成本定价的基础上，试行按补偿公立医院合理业务收入的目标价格定价机制，有效控制县级公立医院次均医药费用、业务总收入增长幅度。
1．对体现医疗技术和医护人员劳务价值的医疗服务项目试行目标价格定价机制，提高诊察费价格，并根据医务人员的技术水平拉开等级差价；提高部分注射、护理等综合服务类项目价格；提高体现医疗技术的治疗、手术价格。
2．以材料、设备等物质消耗占成本主体的医疗服务项目按成本定价，提高县级医院病房床位价格，拉开与基层医疗卫生机构的等级差价，引导病人合理分流；降低高值医用耗材价格；降低CT、MRI大型设备检查的指导价格，取消上浮15%的规定；降低2006年以来新增且没有调整的检验项目和设备检查价格；制定大生化等常规检验套餐价格，使检验实际价格有所下降。降低的检验检查价格差价，不计入调价规模。
（三）改革中医药价格形成机制。
1．研究适合中医药特点的成本补偿机制，提高部分传统中医医疗服务项目价格，根据中医技术人员的技术等级，拉开技术等级差价，鼓励县级公立医院发展传统中医技术。
2．建立中药饮片、医院制剂价格联动机制，加强县级公立医院中药饮片、医院制剂零售价格的动态管理。县级价格主管部门根据中药材价格变化情况，定期调整中药饮片、医院制剂最高零售价格。
（四）改革医疗服务价格项目管理。
1．为体现公立医院的公益性，取消特需病房床位费、高级专家诊疗中心专家门诊（会诊）诊查费两项特需医疗服务收费。
2．部分项目逐步与《全国医疗服务价格项目规范（2012版）》对接，将挂号费、急诊挂号费、药事服务费项目纳入诊察费，不再单设挂号费、急诊挂号费、药事服务费，诊察费中分设西医诊察费、中医辨证论治费，并保持合理差价；不再区分病房等级，按病房床位数定价。
（五）改革价格管理机制。
由县级价格主管部门对本行政区域内的县级公立医院进行年度考核，采取定性考核与定量考核相结合，以定量考核为主，以考核费用控制情况为重点，综合考核与单项考核相结合，将考核结果与医疗服务价格的调整挂钩，实行动态管理，医疗服务价格有升有降，促进医疗机构合理检查、合理用药、合理治疗（具体考核办法由省有关部门另行制定）。
四、改革方案的测算和申报
（一）调价规模测算。
1．测算合理的药品差价额：合理的药品差价额＝药品费×合理的加价率。即：2011年销售的药品符合《省物价局关于调整药品加价率及降低部分药品中标零售价格的通知》（苏价医〔2010〕275号）、《省物价局关于印发<江苏省药品集中采购价格管理办法>的通知》（苏价工〔2009〕349号）规定的差价（不含中药饮片和医院制剂）。
2．测算调价规模：调价规模＝合理的药品差价额－（合理的药品差价额×10%）－（合理的药品差价额×政府补偿比例）；医疗服务调价收入＝调价规模；医疗服务调价收入＝预计调整后医疗服务总收入－2011年医疗服务总收入＝各类（项）净提价额之和（医疗服务收入不含化验、检查、传统中医诊疗收入及差额）。
（二）具体项目调价水平测算。
根据调价规模，由试点县（市、区）价格部门会同卫生、人力资源社会保障部门按照本指导意见，提出具体项目价格水平的初步调整方案，其中传统中医诊疗项目单独测算。市物价局、卫生局、人力资源社会保障局审核同意后报省物价局、省卫生厅、省人力资源社会保障厅，由省物价局商省卫生厅、省人力资源社会保障厅提出具体价格水平的指导意见，反馈各地。
（三）实施方案申报。
各试点县（市、区）价格部门会同卫生、人力资源社会保障部门根据省物价局反馈意见，测算具体的医疗服务项目价格及调价水平，制定医药价格综合改革试点实施方案，由试点县（市、区）人民政府报省物价局、省卫生厅、省人力资源社会保障厅；经省物价局审核后批复试点县（市、区）人民政府，同时抄送省医改领导小组有关成员单位和省医改办。
五、保障措施
（一）加强组织领导，积极稳妥推进。医药价格综合改革关系社会和谐稳定大局，县级政府是价格综合改革的责任主体，要建立主要领导负总责、分管领导具体抓、各有关部门协调配合的工作机制。试点县（市、区）价格主管部门要在当地政府的统一领导下，加强与卫生、财政、人力资源社会保障等部门的沟通、协调和配合，精心组织，合理测算，认真做好方案的制定和实施工作。省辖市价格、卫生、人力资源社会保障部门要高度重视，指导并参与所辖县（市、区）改革方案的测算和制定，确保测算准确、方案合理。医药价格改革要与完善医保支付方式和落实财政投入政策等协调实施，并做好各项应对预案，防止产生不稳定因素，确保医药价格综合改革顺利推进，确保社会和谐稳定。
（二）加强宣传引导，规范价格行为。重视做好舆论引导工作，同步宣传药品零差率销售、医疗服务价格调整和加大政府投入等政策措施，使广大群众对医药价格综合改革形成全面、准确的认识，为推进改革创造良好的社会环境。卫生、价格等部门要督促医院及时落实药品零差率销售政策，并加强对医院的价格监管，及时受理医药价格举报和投诉，有效化解各种矛盾。
（三）加大财政投入，完善补偿机制。为强化县级公立医院的公益性，各级政府要根据《中共江苏省委江苏省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（苏发〔2009〕7号）精神，落实对公立医院的投入政策，积极调整财政支出结构，加大投入力度，支持县级公立医院综合改革。
（四）调整医保报销政策，提高医疗保障水平。根据医疗服务价格调整情况，相应调整职工医保、城镇居民医保和新农合报销政策，将医疗技术服务收费按规定纳入医保支付政策范围，并积极推进医保支付方式改革。
（五）规范医疗行为，控制医药费用增长。推进临床合理用药，控制药品收入比例，逐步降低药占比；合理制定医院卫生材料消耗控制指标，促使医院严格控制成本，加强执行监督与考核管理；推进临床路径管理，不断规范医疗服务行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗；鼓励县级公立医院采用适宜的检验检查技术，推行检验检查结果互认，避免病人重复检查，确保人均检验检查费用零增长并力争有所下降。
（六）加强医院内部价格管理，建立自我约束机制。指导和督促医院认真贯彻实施各项价格管理措施，提高价格管理的政策水平和业务能力。建立完善医院内部价格管理制度，强化医药价格明码标价工作，全面推行医疗服务、医疗器械和药品价格公示及住院费用“一日清单”等制度，杜绝不合理收费等行为。
各地在实施过程中遇到的问题和有关建议，请及时向省物价局、省卫生厅、省财政厅、省人力资源社会保障厅反馈。
关于全省县级公立医院综合改革试点地区
完善医保支付方式的指导意见
省人力资源社会保障厅 省卫生厅 省财政厅
根据《国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》（国办发〔2012〕33号）和我省实施意见的要求，为进一步完善医疗保险支付方式，协同推进全省县级公立医院综合改革试点工作，制定本指导意见。
一、总体要求
医保购买服务作为公立医院取消药品加成政策的补偿渠道之一，要按照总额控制、强化监督、协同推进的原则，进一步完善支付方式，使医保支付政策与医疗服务价格调整相衔接，充分发挥医疗保险补偿和控费作用，为积极稳妥推进县级公立医院综合改革试点工作提供有力保障。
二、主要措施
（一）发挥医保补偿作用。将取消药品加成政策后调整的医疗服务收费纳入医保支付范围。建立完善医保经办机构和医疗机构的风险分担机制，通过节约奖励、风险分担等形式，引导定点医院主动控制成本、提高服务质量，坚持因病施治、合理治疗，严格控制医疗费用不合理增长。
（二）实行医保总额控制。各地要根据前三年定点医疗机构门诊和住院医疗费用情况及医保目录内药品、诊疗项目使用情况，进行科学合理测算，通过与定点医疗机构谈判协商，形成付费方式调整方案。在综合考虑医疗服务价格调整因素的同时，要坚持医疗保险基金支出总额控制，保持基金收支平衡。在试点地区公立医院取消药品加成政策后，实行按病种付费的，医保不降低病种付费标准；实行定额结算的，医保不降低定额指标，总体上保持医保支付额度。加强对实施支付政策改革前后医疗费用变化情况的监测，适时调整医保支付标准。
（三）推行医保综合付费。积极推进医保支付方式改革，认真实施总额控制下的按病种付费、按人头付费、按床日付费相结合的复合支付方式，建立医疗保险对统筹区域内医疗费用增长的制约机制。制定医疗保险基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，与付费标准相挂钩。有条件的地区可以积极推行病种分值结算办法，努力实现医保支出总量控制、基金平稳运行、医院服务质量提高、医疗服务收入增加的目标。将统筹区域内所有定点医疗机构、住院病种纳入新农合支付方式改革范围，对住院费用主要推行按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式，并逐步向按疾病诊断相关组付费模式发展。
（四）加大监督管理力度。完善监管手段，健全医疗保险服务协议管理和监控标准体系。以基金收支平衡为目标，实行总额预算，适度控制医疗费用，增长幅度不高于前三年的平均水平，与城乡居民收入水平相适应。在门诊方面，由个人帐户支付的，实行处方点评制度，着重考核处方质量，防止大处方和过度医疗；实行门诊统筹的，要推行按人头付费，着重考核人次与人头的比例，严格控制转诊率，防止服务不足或诱导消费、增加就诊次数。在住院方面，注意控制统筹基金的收支平衡，按病种付费的着重考核诊断符合率、病种临床路径管理及转诊率，防止减少服务内容、降低服务标准和服务提供不足、推诿重症患者等行为；按单元付费的着重考核住院率，防止分解住院或空挂床。在待遇水平方面，严格控制医保目录范围外的医疗费用，确保个人自付费用比例控制在30%以内。同时，加强对定点医疗机构的信用等级管理和监督考核，并适时将考核情况在相关媒体公布，广泛接受社会监督。建立医保定点医师制度，将对定点医院的管理延伸到对临床医师的管理，实现医保管理关口前移。加大查处力度，防止和纠正重复检查、乱收费、浪费医保基金等违规违法行为，维护参保人员的合法权益。
（五）定期开展绩效评估。对试点地区医保支付方式改革的运行情况要及时进行评估，不断加以调整完善。科学确定绩效评估指标，从政策范围内报销比例、个人医疗费用总负担等方面，评估医疗保险待遇水平是否提高；从医疗总费用、参保人员人均医疗费用等方面，评估医疗费用上涨控制措施是否落实；从转院率、再次住院率等方面，评估医疗服务水平是否提升；从门诊处方质量、次均住院费用和平均住院床日等方面，评估过度医疗行为是否得到抑制；从来信来访次数、意见反映频率、群众满意度测评等方面，评估参保人员满意度是否有效提升。总体上，实施县级公立医院综合改革后，医保基金的支出增长要保持在正常的范围内，体现医药卫生体制改革对医疗费用上涨的制约作用；要切实降低参保患者的个人医疗费用负担，确保医保基金合理支出，提高参保人员满意度，体现县级公立医院综合改革的效果。
三、组织领导
（一）高度重视，精心组织。完善医保支付方式是深化医药卫生体制改革的重要内容，直接关系县级公立医院综合改革的实际成效。各级政府要把这项工作摆上重要位置，结合本地区实际情况，研究制定完善医保支付方式的具体方案，并加强与医疗服务价格调整政策的衔接，做到周密组织实施、积极稳妥推进。
（二）加强协调，合力推进。完善医保支付方式，建立合理补偿机制，涉及面广，政策性强。人力资源社会保障、卫生、财政、价格等部门要明确各自职责，紧密协作配合，注重政策衔接，形成工作合力，确保医保支付方式改革的各项措施落实到位。
（三）强化宣传，科学引导。大力宣传医保支付方式改革的重要意义，全面、准确解读相关政策措施，努力争取社会各界和广大群众的理解支持。加强沟通联系，深化业务指导，使医保支付方式改革与医疗服务价格调整等措施同步推进，同步覆盖统筹区域内所有定点医疗机构，切实做到平稳过渡，形成群众就医有序、医院服务规范、医保支付合理的良好局面。